流行病学

• 发病率、死亡率和生存率：年发病率低于1/10万，5年生存率约60％，生存与亚型和分期等因素相关，某些亚型相对惰性，西方国家总体发病率约每年2.5/10万至3.0/10万，多数患者发病年龄集中在60 - 70岁，国内流行病学资料不多
• 发病因素：发病机制尚不明确，可能与辐射、病毒感染、生活习惯、职业、内分泌、遗传等因素有关，成年人良性多于恶性，儿童恶性多于良性，发病年龄高峰在60 - 70岁，男性高于女性，黏液表皮样癌和腺泡细胞癌在20 - 40岁女性高发

唾液腺癌的诊断

• 发生部位：可发生于三对大唾液腺和小唾液腺，腮腺癌最常见，占70% - 80%，常发生于腮腺浅叶，各部位恶性比例不同
• 主要症状：与发病部位相关，主要有面部和口腔肿块、疼痛、吞咽困难、面瘫等，早期症状不明显，随肿瘤生长加重
• 影像学检查：超声、CT、MRI是主要手段，MRI为首选，超声用于初步筛查，CT评估范围和骨质侵犯，MRI显示与重要结构关系
• 病理诊断获取细胞和组织手段：超声或CT引导下穿刺创伤小且简易，避免大唾液腺开放性活检，小唾液腺肿瘤可活检，不可切除或远处转移患者推荐核心组织活检
• 病理诊断：病理类型20余种，建议结合分子诊断，部分类型为惰性，特定基因易位可检测，靶点可用于诊断和靶向治疗
• 分期：采用AJCC第8版TNM分期系统，结合多种手段确定，术后及时病理分期，大、小唾液腺癌分期有别

唾液腺癌的治疗

• 主要治疗手段：手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等
• 外科治疗：手术是主要手段，目标是完全切除肿瘤，保留功能和外观，区域淋巴结阳性需清扫，颌下腺癌cN₀患者建议选择性清扫
  • 腮腺癌的外科处理：完整切除确保切缘阴性，根据肿瘤情况选择术式，术前有无面瘫症状影响面神经切除与否，切除需考虑神经移植和扩大切除范围
  • 小唾液腺癌和舌下腺癌的外科治疗：小唾液腺癌可出现在头颈部所有黏膜，舌下腺癌发病率比小唾液腺癌低10倍；治疗手段以手术切除原发灶为主，多采用传统开放入路；预后因素包括临床分期晚、不良组织学亚型与较差预后相关；切缘标准为多数肿瘤以1cm切缘为理想目标，腺样囊性癌需更广泛切缘，必要时切除部分骨组织；推荐意见为以1cm切缘为目标，实时监测确保切缘阴性；腺样囊性癌制定精细计划，采用广泛切缘
  • 颌下腺癌的外科处理：最常见病理类型为腺样囊性癌；手术范围为局限于颌下腺的肿瘤切除腺体和Ib区淋巴结；cN₀高度恶性肿瘤行选择性颈清扫；cN₊患者行根治或改良根治颈清扫；推荐意见为局限患者行颌下腺切除和Ib区清扫；cN₀高度恶性肿瘤行I、II、III区清扫；cN₊患者评估后行根治或改良根治颈清扫
  • 临床淋巴结阳性（cN₊）的唾液腺癌处理：转移情况为腮腺癌多见于II、III、IV区，I区和V区不可忽视；颌下腺癌常见于I区，可出现IV区和V区跳跃转移；处理原则为对I - V区进行全面颈清扫；单个pN₁且无包膜外扩散、在首次引流水平内，可考虑不放疗；推荐意见为精准评估转移范围，实施根治或改良根治颈清扫
  • 临床淋巴结阴性（cN₀）的唾液腺癌处理
    • 腮腺癌cN₀的淋巴结处理：隐匿转移率15% - 20%；影响因素包括年龄>54岁、疼痛、面神经功能障碍、T₂分期以上、特定病理类型等；处理策略为低风险pN₀患者，淋巴结充足无需放疗，不足则预防性放疗；组织学发现转移推荐选择性放疗；高风险患者可颈清扫后放疗、颈部选择性放疗或根据术中病理决定后续治疗
    • 小唾液腺癌cN₀的淋巴结处理：处理方式为颈部切口切除原发灶时可同时处理淋巴结；转移情况为喉、鼻窦等起源肿瘤隐性转移率低；口腔、口咽来源及高级别肿瘤转移率超20%，需清扫；生存获益为腺样囊性癌除口腔来源外无生存获益；高级别、T₃ - 4黏液表皮样癌有生存获益
    • 颌下腺癌cN₀的淋巴结处理：隐匿转移率21% - 23%；处理方式为选择性行I、II、III区颈清扫；肿瘤完全在腺体内且非高级别，切除腺体和Ib区淋巴结；推荐意见为cN₀高度恶性颌下腺癌行I、II、III区颈清扫
• 唾液腺癌的放疗
  • 术后放疗／放化疗：适用人群为T₃ - 4、高／中级别、近切缘或切缘不充分、淋巴结转移等患者；疗效为术后放疗改善局部区域控制和总生存率；术后放化疗未带来生存获益；推荐意见为高危患者术后放疗；术后放化疗除临床研究外暂不常规推荐
  • 根治性放疗：适用人群为拒绝手术、无法耐受手术、肿瘤无法切除患者；治疗方式为光子、质子／中子／碳离子放疗可行；粒子治疗有优势，但有相对禁忌证；联合化疗缺乏随机对照研究数据；推荐意见为不可切除或无法耐受手术患者考虑根治性放疗；粒子放疗联合化疗不常规开展
  • 姑息放疗：目的为缓解症状、延长肿瘤控制时间；靶区为肝、肺、骨等转移病灶
  • 复发性唾液腺癌再程放疗：治疗挑战为二程手术风险增加，系统性治疗生存获益有限，再程放疗并发症风险大；粒子放疗优势为平衡肿瘤致死剂量与危及器官耐受剂量；研究结果为意大利CNAO和上海质子重离子中心报道粒子束治疗结果；推荐意见为粒子放疗可作为复发性唾液腺癌再程放疗可行治疗选择（证据类别：B，弱推荐）
  • 腺样囊性癌放疗：肿瘤特征为占唾液腺癌10%，生物学行为相对惰性，局部浸润性和噬神经性强；放疗靶区为除原发灶/瘤床外，需勾画神经通路至颅底水平；治疗价值为粒子束有放射生物优势，回顾性研究显示治疗价值；推荐意见为预防性照射颅神经通路（证据类别：B，强推荐）；采用粒子放疗或光子联合粒子推量技术（证据类别：B，弱推荐）
  • 唾液腺癌放疗靶区和剂量设置：治疗技术推荐精准放疗技术，束流IMRT首选；靶区设置为高复发风险体积、低复发风险体积；剂量设置为高复发风险体积60 - 66 Gy，肿瘤病灶70 Gy，低风险体积50 - 56 Gy；淋巴引流区依据手术结果、病理类型、分期等确定放疗范围；推荐意见为采用精准放疗技术，建议束流IMRT（证据类别：A，强推荐）；明确各区域肿瘤剂量（证据类别：A，强推荐）
• 唾液腺癌的内科治疗
  • 辅助系统治疗：争议情况为术后辅助治疗尚存争议；推荐意见为早期低级别不推荐，中高危等不良病理预后患者可综合评估后辅助系统治疗（证据类别：C，弱推荐）
  • 晚期唾液腺癌的一线及后线治疗：靶向治疗靶点有HER2、NTRK、BRAF V600、RET和PTCH1等，不同靶点对应不同靶向药物；免疫治疗应用于MSI和TMB - H的复发/转移唾液腺癌，双免疫治疗不作常规推荐；内分泌治疗针对雄激素受体阳性患者；姑息支持治疗改善患者生活质量；推荐意见为制定个体化治疗策略（证据类别：B，强推荐）；行多基因检测指导精准靶向治疗（证据类别：B，强推荐）；不同靶点和患者情况对应不同治疗方案（证据类别：B，强推荐）；MSI - H或TMB - H患者免疫检查点抑制剂治疗（证据类别：B，弱推荐）；无驱动基因突变者考虑多靶点激酶抑制剂治疗（证据类别：C，弱推荐）；化疗可作为挽救或一线选择（证据类别：C，弱推荐）
  • 黏液表皮样癌：转移风险为10年远处转移风险16%；治疗应答为顺铂单药或联合、紫杉醇单药有应答；潜在靶点为CRTC1 - MAML2基因融合提示EGFR抑制剂潜在作用，但需进一步研究
  • 腺样囊性癌：治疗方案为孤立性肺转移可切除患者优先根治性切除；系统治疗考虑以顺铂为基础化疗方案；抗血管生成多靶点激酶抑制剂可作为选择；鼓励参加临床试验；推荐意见为复发/转移性腺样囊性癌无系统治疗证实改善总体生存，部分患者可密切随访观察（证据类别：B，弱推荐）
  • 腺泡细胞癌：转移情况为19％患者发生远处转移；治疗建议为复发/转移患者进行NTRK基因融合分析
  • 多形性腺癌：预后情况为预后一般良好，远处转移罕见；治疗数据为联合化疗或靶向治疗数据少
  • 腺癌（非特指）：治疗响应率为CAP、紫杉醇单药治疗、吉西他滨或长春瑞滨联合顺铂响应率有限；特殊情况治疗为肿瘤雄激素受体阳性和／或HER2扩增，按唾液腺导管癌治疗
  • 唾液腺导管癌：复发转移情况为54％患者根治性治疗后局部区域复发和（或）远处转移，常见肺、骨转移，脑转移率18%；系统治疗需求为预后差、转移率高，通常需全身性系统治疗；中位生存期为接受最佳支持治疗的复发和／或转移性患者中位生存期5个月；靶向治疗包括雄激素受体（联合雄激素阻断在姑息性治疗有重要作用，雄激素剥夺治疗辅助治疗或有益）、HER2（曲妥珠单抗联合紫杉类为最佳方案，联合其他靶向HER2药物或可提高疗效，多种HER2靶向药有疗效）、双表达（同时表达HER2和雄激素受体，优先考虑抗HER2治疗）；其他突变包括TP53、PIK3CA等突变，建议参考篮子试验治疗；联合化疗常用卡铂＋紫杉醇；免疫治疗尚无免疫检查点抑制剂II期研究数据
  • 分泌性癌：TRK抑制剂疗效为larotrectinib、恩曲替尼等对NTRK基因融合患者有疗效；试验情况为评估larotrectinib的II期试验有结果，评估LOXO - 195的I/II期试验正在招募；检测要求为TRK免疫组化染色阳性需RNA确认
  • 其他唾液腺癌亚型：检测建议为先评估雄激素受体和HER2表达，用高通量测序检测常见受影响基因

唾液腺癌的随访

• 意义：早期发现复发转移，调整治疗，监测不良反应，提供心理支持
• 随访周期：治疗后前2年每3 - 6个月复查，3 - 5年每6 - 12个月复查，5年后每年复查直至终生
• 随访内容
  • 病史采集：了解症状和心理状态
  • 体格检查：检查颌面部、颈部及面神经功能
  • 影像学检查：超声查肿块或转移，CT或MRI评估复发转移
  • 实验室检查：血液检查评估健康，关注内分泌指标，监测肿瘤标志物
  • 其他：口腔检查，必要时心理评估